AYRINTILI AÇIKLAMA
Tamamlayıcı sağlık sigortası nasıl çalışır?
Özel sağlık sigortasının yerine geçmez, onunla aynı işi de yapmaz. Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı özel hastanede tedavi olurken kurumun karşıladığı tutarın üstünde kalan fark ücretini üstlenir. Primi tam kapsamlı sağlık poliçesine göre belirgin biçimde düşüktür, çünkü riskin büyük kısmını sosyal güvenlik taşımaktadır. Sınırı da buradan gelir: yalnızca kurumla anlaşmalı kurumlarda ve kurumun kapsadığı işlemlerde çalışır, anlaşmasız hastanede işe yaramaz. Bekleme süreleri ve poliçe öncesi rahatsızlık kuralları burada da geçerlidir.
Fark ücreti tam olarak nerede doğuyor?
Sosyal güvenlik kurumu, anlaşmalı bir özel hastanede yapılan işlem için kendi belirlediği tutarı öder. Hastanenin bunun üzerine ekleyebileceği ilave ücret mevzuatın çizdiği bir üst sınıra bağlıdır ve hastadan istenir. Bu ürünün devraldığı kalem tam olarak o farktır; tedavinin kendisi değil, kurum ödemesini aşan kısmı.
Fark tek bir satırda toplanmaz. Hekim ücreti, ameliyathane, kullanılan malzeme ve oda farkı ayrı ayrı doğabilir; poliçenin hangilerini üstlendiği teminat tablosunda yazılıdır. Refakatçi ve otelcilik hizmetleri gibi kalemler ise çoğu sözleşmede ayrıca tanımlanır ya da hiç kapsanmaz.
Çifte anlaşma şartı: hastanenin iki tarafa da bağlı olması gerekir
Ürünün en sık yanlış anlaşılan yeri burasıdır. Bir hastanenin sosyal güvenlik kurumuyla anlaşmalı olması tek başına yetmez; aynı hastanenin sigorta şirketinin de anlaşmalı kurum listesinde bulunması gerekir. İki koşuldan biri eksikse poliçe o kurumda çalışmaz ve fatura bütünüyle hastada kalır.
Bu yüzden teklif karşılaştırması fiyattan önce liste üzerinden yapılır: oturduğunuz ilçede gerçekten gideceğiniz hastanenin listede olup olmadığı, prim farkından daha belirleyicidir. Liste dönem içinde değişebildiği için yenilemede yeniden bakılması gereken bir satırdır.
Kurumun ödemediği işlem poliçenin de dışındadır
Ürün, sosyal güvenlik ödemesinin üzerine biner; alt katman yoksa üst katman da yoktur. Kurumun hiç karşılamadığı bir işlem, örneğin estetik amaçlı girişimler, fark üretmediği için poliçeden de karşılanmaz. Aynı mantık kurumla anlaşması bulunmayan hastanede de işler: orada doğan tutar fark değil, faturanın tamamıdır.
Tam kapsamlı özel sağlık sigortası ile arasındaki temel ayrım budur; biri kurum ödemesinin üstünü, diğeri faturanın kendisini konu alır. Bu ayrım fiyatın neden bu kadar farklı olduğunu da açıklar, çünkü iki üründe sigortacının üstlendiği tutar aynı büyüklükte değildir.
Tam kapsamlı poliçeye geçerken ne taşınır, ne sıfırlanır
Yıllarca tamamlayıcı poliçeyle sigortalı kalmak, geniş kapsamlı bir poliçeye otomatik geçiş hakkı vermez. Geçişte risk değerlendirmesi yeniden yapılır; aradaki dönemde ortaya çıkan bir rahatsızlık yeni sözleşmede kapsam dışında bırakılabilir ya da ek prim doğurabilir.
Kesintisiz sigortalılığın taşıdığı asıl değer bekleme sürelerindedir: ara verilmeden yapılan geçişte tamamlanmış süreler çoğu zaman yeniden işletilmez. Bu yüzden ürün değiştirme kararı poliçenin biteceği gün değil, bitmeden önce verilmelidir.
Sigortasızı sisteme sokan basamak
Ürünün sektördeki işlevi priminin düşüklüğünden gelir: geniş kapsamlı bir poliçeyi pahalı bulan kesim ilk kez bu kapıdan sigortalı oluyor. Riskin büyük bölümünü sosyal güvenlik taşıdığı için sigortacının üstlendiği tutar sınırlı kalır ve fiyat erişilebilir olur.
Bu yüzden ürün, sigorta penetrasyonu tartışmasında sık sık örnek gösterilir. Çatı kuruluşun gündeminde de yer tutan bir başlıktır; Türkiye Sigorta Birliği Genel Sekreteri Özgür Obalı ile yapılan söyleşi birliğin sağlık branşındaki rolünü de kapsıyor.
Kurumsal grup poliçelerinde bu ürünün yeri
İşverenler çalışanlarına sağlık teminatı verirken bütçeyle kapsam arasında bir denge kurar; bu ürün çalışan başına maliyeti düşük tuttuğu için yaygın bir başlangıç noktasıdır. Aynı bütçeyle daha çok kişiyi kapsama almak mümkün olur.
Çalışan açısından dikkat edilecek nokta teminatın işe bağlı olmasıdır: iş değişikliğinde koruma sona erer ve bireysel olarak sürdürülmezse kesintisiz sigortalılık zinciri kırılır. Grup sözleşmelerinde prim, bireysel üründen farklı olarak topluluğun risk profiline göre hesaplanır.
Sık sorulan sorular
Acil bir durumda anlaşmasız hastaneye götürülürsem ne olur?
Acil hâller çoğu sözleşmede ayrı düzenlenir: hayati tehlike taşıyan durumlarda en yakın kuruma başvuru, anlaşma şartına bakılmaksızın değerlendirilebilir. Ancak acil tanımının sınırı poliçeden poliçeye değişir ve durum kararlı hâle geldikten sonra tedavinin anlaşmalı bir kuruma taşınması istenebilir. Bu satırın nasıl yazıldığı, ürünü satın alırken okunması gereken yerlerdendir.
Tamamlayıcı ile özel sağlık poliçesi aynı anda tutulabilir mi?
Teknik olarak engel yoktur ama çoğu durumda gereksizdir, çünkü iki sözleşme aynı faturanın farklı katmanlarını hedefler ve tazminat iki kez ödenmez. Aynı bütçeyle daha anlamlı olan, tek bir poliçenin teminat yapısını yükseltmektir. İkisinin birlikte tutulduğu durumlar genellikle işverenin sağladığı bir grup poliçesinin yanında bireysel bir ürünün sürdürülmesinden doğar.
Bu üründe de bekleme süresi işler mi?
İşler. Poliçe başlar başlamaz her teminat açılmaz; belirli tedaviler için ilk dönemde kapsam dışında kalan bir aralık tanımlanır ve poliçe öncesinde var olan rahatsızlıklar ayrıca değerlendirilir. Priminin düşük olması bu kuralları ortadan kaldırmaz, risk değerlendirmesi geniş kapsamlı üründeki mantıkla yürür.
Emekli olduğumda poliçem devam eder mi?
Sosyal güvenlik hakkı emeklilikle sürdüğü için ürünün mantığı bozulmaz, ancak yaş sınırı ve yenileme koşulları şirketten şirkete değişir. İleri yaşta yeni bir poliçe düzenletmek zorlaşabildiğinden kesintisiz sigortalılık burada da belirleyicidir. Priminin yaşla birlikte yeniden hesaplanacağı ve teminat şartlarının yenilemede değişebileceği baştan hesaba katılmalıdır.